(ZAČÁTEČNÍCI) Kardioverze a Defibrilace

Napsat článek o defibrilaci a kardioverzi není vůbec snadné. Přesto jsem se o to pokusil, stačí se podívat na TUTO diskuzi na Kardioblogu nebo na JINOU diskuzi na Anesteziologii a urgentní medicíně a je jasné, že o této dvojici koluje mnoho mýtů.


_______________________________________________________________________________
Historie
Vznik defibrilátorů má zajímavou historii. V době, kdy se v USA začalo masivně rozšiřovat elektrické vedení, řešila firma ConEd (Edison Consolidated) velký problém. Technici této firmy umírali při manipulaci s elektřinou velmi často. Firma si rychle spočítala, že tím ztrací velké peníze - vycvičit si kvalitního elektrikáře není ani rychlé ani levné. Bylo známo, že smrt v takovém případě může být reverzibilní. Občas totiž zasažený člověk dopadl z výšky na pevný podklad a "ožil". Kohosi napadlo, že by se to dalo reprodukovat a vznikl tzv. prekordiální úder. Ten ale bohužel funguje jen málokdy.

Jeden z prvních defibrilátorů,
které vytvořil Kouwenhoven.

První zachráněný lidský život si připsal hrudní chirurg Claude Beck v roce 1947, který poprvé použil defibrilaci u člověka úspěšně. Elektrody jeho defibrilátoru se ale musely přiložit přímo na srdce v otevřeném hrudníku. Až doktor V. Eskin ze SSSR použil na konci padesátých let defibrilaci přes hrudní koš.

ConEd se proto spojil s Johns Hopkins University, kde už na vývoji přenosného defibrilátoru pracoval dr. William Kouwenhoven, a financoval vývoj přístroje, který měl techniky zachránit přímo v poli. Defibrilátor měl tedy zachraňovat ty, kteří dostali elektrický šok. Proto se jeho výboji říkalo (a v některých publikacích dodnes říká) protišok.


_______________________________________________________________________________
Definice

• Při defibrilaci (= nesynchronizované kardioverzi)  se snažíme depolarizovat pokud možno všechny myokardiální buňky najednou. Elektrický výboj není synchronizovaný, což znamená, že do srdce přichází v náhodné části srdečního cyklu.
• Naopak při synchronizované kardioverzi je výboj synchronizovaný a to nejčastěji s kmitem R. Za prvé to usnadňuje verzi (= ukončení) některých tachyarytmií a za druhé se tím vyhneme zasažení takzvané vulnerabilní (= zranitelné) fáze repolarizace komor. To by mohlo způsobit fibrilaci komor (tzv. fenomén R na T).

Pro ujasnění pojmů:

• Elektrická kardioverze = DC kardioverze (Direct Current) = synchronizovaná kardioverze.
• Defibrilace = nesynchronizovaná kardioverze
• Výboje mohou být monofázické, nebo bifázické. Bifázické přístroje naprosto převažují, jelikož jsou účinnější a potřebují menší energie.

_______________________________________________________________________________

Použití

Defibrilace (= nesynchronizovaná kardioverze) se používá nejčastěji tam, kde přístroj nemůže správně rozpoznat kmit R, protože je QRS komplex příliš rozšířený, nebo je tachykardie příliš rychlá a/nebo nepravidelná. To znamená hlavně v těchto případech:

• Fibrilace komor 
• Komorové tachykardie, obzvláště polymorfní komorové tachykardie
• V nouzi funguje i na stejné arytmie jako kardioverze (Příklad: Pacient s WPW syndromem a fibrilací síní přestává být hemodynamicky stabilní (tlak krve klesá, ztrácí vědomí, apod.). Sestra Vám podá nový defibrilátor, na kterém neumíte nastavit synchronizaci. Defibrilace naštěstí postačí. Hrozí sice riziko vzniku fibrilace komor, ale je malé a navíc můžete okamžitě defibrilovat.)
• Defibrilace je téměř vždy urgentní výkon a používají se u ní vyšší energenie (př. 250 J).

Synchronizovaná kardioverze se používá nejčastěji u těchto arytmií:

• Fibrilace síní - zdaleka nejčastější použití
• Flutter síní
• Síňová tachykardie (pokud vzniká reentry mechanismem)
• Monomorfní komorová tachykardie
• AVNRT
• AVRT
• další reentry arytmie (např. existuje reentry arytmie v sinusovém uzlu)
• Kardioverze je nejčastěji plánovaný výkon (elektivní), je ale také používána v urgentní léčbě.
• Vždy (pokud je to možné) se snažíme před výkonem pacienta uvést do krátkodobé anestezie. Naštěstí je to možné prakticky vždy.
• Existuje i intrakardiální a transezofageální kardioverze.

Různým arytmiím stačí většinou různé dávky joulů. Ukážeme si několik "startovacích" dávek. Pozor dle publikace se liší!

• Flutter síní - Doporučuje se začínat nízkoenergetickým výbojem. Stačí zachytit jen část makroreentry okruhu a flutter se přeruší. Mělo by stačit 50 J.
• Monomorfní komorová tachykardie - 100 až 200 J.
• Fibrilace síní - Většinou je třeba vyšší energie (100 - 200J), jelikož musíme zachytit celé síně.
• Polymorfní komorová tachykardie/Torsades de Pointes - Je nutná defibrilace, synchronizace se prakticky nikdy nezdaří.

Pozor, existují i supraventrikulární tachykardie, u kterých by se kardioverze neměla provádět a to proto, že 1.) téměř vždy selže a za 2.) i když se podaří, arytmie se rychle vrátí. Jsou to zejména:

• Sinusová tachykardie (nelze zvertovat)
• Multifokální síňová tachykardie
• Síňová tachykardie (ze zvýšené automaticity)
• Junkční tachykardie

U takových arytmií musíme vyřešit to, co je způsobilo (např. hypoxie, sepse, horečka, STEMI, atd.).

P. S. Kardioverze je také kontraindikována u pacientů s intoxikací digitalisem.

_______________________________________________________________________________
Tipy a Triky

Tip č.1 - Rozhodli jste se pro kardioverzi, ale výboj se neobjevuje?
Obvyklé příčiny proč přístroj nefunguje, když se pokoušíme o kardioverzi:

• Přístroj není schopný rozeznat správně části QRS komplexu (např. u polymorfních komorových tachykardií). Řešení - vypnout synchronizaci.
• "Gain" na monitoru je nastavený příliš nízko a přístroj QRS komplexy nerozezná (chyba sensingu).

Tip č.2 - Jak zvýšit účinnost výboje bez přidání joulů?

• Doporučuje se ostříhat (ne oholit) ochlupení v místě kontaktu elektrod s kůží (pokud je čas). 
• Je nutné dostatečné množství gelu.
• Důležité je správné umístění elektrod. Proud by měl procházet přímo přes srdce.
• První výboj sníží impendanci hrudníku. Proto je druhý výboj účinnější i když má stejnou energii.
• Účinnost můžeme také zvýšit tím, že elektrody ke kůži přitlačíme. Pokud jsou elektrody nalepovací, stačí použít jako izolaci například ručník a přitlačit je také. Tento "trik" používají často elektrofyziologové.

Tip č.3 - Pozor na kardiostimulátory

• Elektrody by měly být minimálně 5 cm vzdálené od kardiostimulátoru.
• Pro kardiostimulátory proto můžeme použít jiné umístění elektrod, a to předozadní. Výboj by měl jít co možná kolmo na průběh elektrod. 
• Přístroj by měl být před verzí pokud možno přeprogramován.
• Mezi výboji by měla být pauza alespoň 5 minut (na některých pracovištích se nedodržuje na jiných ano). U pacientů bez kardiostimulátoru stačí 60 vteřin.

Tip č.4 - Hands-on defibrilace - viz tento Podcast

Správné (i když ne dokonalé) anterolaterální umístění elektrod.
Existují i jiné způsoby umístění, např. pro pacienty s kardiostimulátorem. Stejně tak se pozice elektrod může měnit i pro kardioverzi flutteru síní nebo fibrilace síní. Podrobnosti přesahují rozsah článku.
Zdroj: Viz Refence číslo 2.

_______________________________________________________________________________
Shrnutí

• Defibrilace je nesynchronizovaná kardioverze. Prakticky vždy je urgentní a používá větší energie (~250 J - 360 J). Používá se nejčastěji u fibrilace komor a u polymorfních komorových tachykardií. 
• Synchronizovaná kardioverze je synchronizovaná, většinou elektivní, ale často i urgentní. Používá spíše nižší energie než defibrilace (~50 - 200J). Používá se nejčastěji u fibrilace síní, flutteru síní, síňové tachykardie, monomorfní komorové tachykardie a u dalších..

Uvědomuji si, že to není naprosto vyčerpávající článek. Pokusil jsem se shrnout to nejdůležitější ve srozumitelné formě. Pokud hledáte větší detaily, najdete je v tomto skvělém článku, ze kterého jsem také čerpal.

Můžete si také prohlédnout toto video o defibrilaci, které bylo uveřejněno na Anesteziologii a urgentní medicíně.


Poděkování za kontrolu a cenné rady patří Luďkovi Gronychovi z kocour.rps.cz, MUDr. Josefovi Dlábikovi a  MUDr. Štěpánce Šindelářové.

_______________________________________________________________________________

Reference:

1. ACLS ePUB 2013, prof. Ken Grauer

2. Elektrická kardioverze a defibrilace
Pavel Marcián, Bronislav Klementa, Olga Klementová
Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, LF UP a FN Olomouc

3. www.lifeinthefastlane.com 

4. http://smartem.org/podcasts/smart-cardiac-arrest-pharmacotherapy