(Echo #2) Echo v kostce: Perikardiální výpotek

Trochu jsem se pokusila shrnout základy perikardiálniho výpotku a perikarditid. Není to vyčerpávající výčet ...jednotlivé perikarditidy by se daly rozhodně rozebrat mnohem podrobněji, ale doufám, že to je takový střední přehled. Kdo by měl námět nebo otázku k tématu, napište mi sem na kardioblog, do zpráv nebo na janahrusk@gmail.com

Co je to perikard:

Perikard neboli osrdečník je vakovitý nepružný obal srdce. Skládá se ze dvou listů -  viscerální (lamina visceralis) a parietální (lamina parietalis). Lamina parietalis neboli perikard je tenký, lesklý nástěnný list pokrývající vnitřní povrch dutiny perikardu. Lamina visceralis neboli epikard je vnitřní list srostlý s povrchem srdce a tvoří jeho serózní povrch ( Obr. 1).

Obr. 1  Rozdělení srdečních vrstev [5]

Štěrbinovitý prostor mezi oběma listy se nazývá cavitas pericardialis a obsahuje malé množství serosní tekutiny liquor pericardii, která zvyšuje vzájemnou skluznost obou listů při pohybech srdce. Perikardová dutina je derivát původní coelomové dutiny a stavbou z viscerálního a parietálního listu odpovídá stavbě dutin pleurálních a dutiny peritoneální.

Perikard  po odstřihnutí přední stěny a  při pohledu  po vyjmutí srdce a velkých cév 

 

Osrdečník lze rozdělit na části:

• Báze (pars diaphragmatica) - Báze se nacházi na místě srůstu s bránicí
• Vrcholek (capula) - Vrocholek se nachází na místě výstupu aorty a plícnice
• Stěny:
1.  přední (pars sternocostalis) - Přední stěna je fixována ke sternu
2.  zadní (pars dorsalis)-  Zadní stěna je obrácena směrem do zadního mezihrudí  a je spojena  vazivem s mediastinem
3.  laterální (pars laterales, mediastinales) -  Laterální stěna sousedí s mediastinální pleurou 

Pericardium serosum

Společný název pro mesothelový povrch parietálního a viscerálního listu ( lamina parietalis et lamina visceralis), pro serózní výstelku. V perikardu stejně jako v pleurálních dutinách a v dutině peritoneální přechází parietální list serosní výstelky v list viscerální. Přechod lamina parietalis v lamina visceralis je v perikardu dvojí:

1. porta arteriarum (vagina serosa arteriarum) – přechod po aortě a truncus pulmonalis, který je společně obaluje v délce asi 2 cm, se nachází při vrcholu perikardu. (obr.2)
2. porta venarum – přechod po žilách vstupujících do srdce je kaudálně od porta arteriarum na zadní stěně perikardu (obr.2)

Vpřední části je srdce v perikardu volné, vzadu je poutáno průchody cév a oběma přechody serósy. Mezi porta arteriarum a porta venarum je za srdcem průchod – sinus transversus pericardii – vznikl při vývoji srdce a lze tudy aortu a truncus pulmonalis uvnitř perikardové dutiny při její zadní stěně obemknout prstem. Vrchol osrdečníkové dutiny při průchodu aorty a truncus pulmonalis se označuje cupula pericardii. Ta ještě vybíhá v recessus aorticus – kraniálně vpravo při boku aorty a v recessus pulmonalis – mezi aortu a truncus pulmonalis.

Anglický popis vrstev perikardu

Pericardium fibrosum

Husté vazivo, které tvoří vnější vrstvu perikardového vaku a zvenčí přiléhá k lamina parietalis serosního perikardu. Serosní lamina parietalis je vlastně vnitřní výstelka tohoto vazivového perikardu. Pericardium fibrosum obsahuje množství kolagenních i elastických vláken. Jejich snopce probíhají kraniokaudálně i šikmo a z obou stran se vzájemně kříží. Kolem průchodu aorty a truncus pulmonalis vytvářejí vazivové snopce kruhovitá zesílení. Vazivové složky parietálního perikardu brání nadměrnému rozšíření srdce. Fibrosní perikard je svou bazí přirostlý na centrum tendineum bránice.

• Ligamenta phrenicopericardiaca – zpevňují obvod tohoto spojení. Mezi perikardem a centrum tendineum bránice je vsunutá malá serosní bursa (bursa infracardiaca), která je preparačně přístupná zprava zezadu. Je zbytkem vrcholu peritonální dutiny.
• Ligamenta sternopericardiaca – proužky hustšího vaziva v mediastinu mezi sternem a přední stěnou fibrosního perikardu.

Plocha kterou perikard naléhá na přední stěnu hrudní se nazývá area pericardiaca. Toto trojhranné pole se nachází mezi předními hranicemi pravé a levé pleurální dutiny.

Funkce perikardu:

Perikard zajištuje stálou polohu srdce při změně pohybu nebo polohy těla, snižuje tření pohybujícího se srdečního svalu proti okolním orgánům a tvoří ochranou bariéru proti infekcím.

Nezanedbatelná není ani jeho schopnost bránit akutní distenzi srdce a náhlému zvýšení jeho objemu (týká se především tenkostěnných pravostranných oddílů). Jde o složku, ovlivňující diastolické plnění srdce a celou diastolickou funkci (tzv. pericardial constraint). Zajímavá je také  funkce neuroendokrinní a metabolická.

Perikard vytváří prostacyklin, ale i jiné látky, které hrají roli v autonomní regulaci, ovlivňují kontraktilitu a jsou vazoaktivní (zná-má je produkce endotelinu s jeho vazokonstrikčními vlastnostmi, produkce cyklooxygenázy a dalších).

Zajímavostí je, že odstranění perikardu nepřínáší závažnější dlouhodobé problémy. Po experimentálním odstranění perikardu dochází pouze k vzestupu srdečního výdeje (zejména pro tachykardii), u nemocných po perikardektomii nebo s aplázií perikardu nebyly pozorovány výraznější odchylky.

Onemocnění perikardu:

Obecné dělení parikarditid:

1. idiopatická perikarditida: nejčastější, nejasné etiologie, většinou u mladých jedinců
2. infekční perikarditida: virová perikarditida (nejčastěji Coxackie a echoviry), bakteriálníperikarditida (hemofily, stafylokoky, streptokoky), tuberkulózníperikarditida (výskyt u 1-8% plicní formy tuberkulózy), mykotická, parazitární
3. perikarditidy komplikující akutní infarkt myokardu: pericarditis episthenocardiaca, Dresslerův poinfarktový syndrom
4. posttraumatické perikarditidy
5. perikarditidy u metabolických onemocnění: u selhání ledvin, hypothyreózy
6. perikarditidy u nádorů: plicní nádory, karcinom prsu, žaludku, jícnu, lymfomy
7. autoimunitní a u systémových onemocnění pojivové tkáně: revmatická horečka, revmatoidní arthritida, lupus erythematodes
8. perikarditida v graviditě : sporadicky ve 3. trimestru gravidity, většinou klinicky drobný výpotek

Dělení podle přítomnosti perikardiálního výpotku :

1. suchá perikarditida: bez přítomnosti perikardiálního výpotku
2. vlhká perikarditida: přítomen perikardiální výpotek, v různém množství až do několika litrů zánětlivé tekutiny

Vlhká perikarditida - Perikardiální výpotek:

Perikardiální tekutina:

Perikardiální tekutina je přítomna v perikardiálním prostoru v množství 20ml. Za hraiční množství se považuje 50ml. Malé množství perikardiální tekutiny nemusí být  klinicky prakticky projevené. Při větším množství, ale může docházet k srdeční tamponádě, která vzniká jako následek tlaku perikardiální tekutiny, která se  v nepružném vaku množí, na srdce.

Typově se podle etilogie dělí na:

1. Chyloperikard – dochází k akumulaci lymfy v perikardiální dutině při postižení ductus thoracicus. (důvodem jsou traumata, nádory nebo malformace)
2.  Hemoperikard – dochází k akumulaci krve v perikardiálním prostoru  převážně po infarktu myokardu,  tumorech perikardu, aneurysmatu aorty nebo hemofilii
3. Hydroperikard – dochází k akumulaci tekutiny v perikardiálním prostoru transudací
4. Pneumoperikad- dochází k akumulaci vzduchu v perikardiálním prostoru po traumatu plic nebo jícnu
5.  Pyoperikard – dochází k akumulaci tekutiny s vysokým obsahem leukocitů a proteinů jako následek zánětlivého onemocnění perikardu
6. Transudát -často čirý a průhledný, světle žlutý charakter (příčinou bývají nezánětlivé procesy, otoky, srdeční nedostatečnost)
7.  Exudát - jeví se jako zkalená, krvavá nebo chylozní tekutina (příčinou jsou zánětlivé procesy, infekce, maligní procesy.
8. 
   

   

   Zdroj: ww.zdn.cz

Perikardiální výpotek ve smyslu určitého onemocnění vzniká tehdy, tvoří-li se perikardiální tekutiny více, než může být resorbováno. Jeho klinické důsledky lze schematicky rozdělit do tří skupin:

1. Nevýznamný výpotek bez jakýchkoli škodlivých důsledků na hemodynamiku
2. Výpotek (větší nebo menší), komprimující srdce, jehož hemodynamické důsledky jsou anulovány (nebo podstatně zmírněny) kompenzačními mechanizmy          
3. Výpotek spojený se závažnou kompresí srdce, která se vymkne možnostem kompenzačních mechanismů (srdeční tamponáda)

                                              Srdeční tamponáda na echokardiografickém vyšetření

Objem výpotku, podstatněji nekomprimující srdce, kolísá od 100 ml do několika litrů. Podstatná je jednak rychlost akumulace perikardiální tekutiny, jednak biomechanické vlastnosti perikardu. U velkých výpotků lze nalézt oslabení srdečních ozev.

Příčiny perikardiálních výpotků:

1. Zánětlivé procesy - perikarditidy infekčního původu: bakteriální včetně mykobakterií, virové – Ricketssiae, Coxsackiae, plísně, perikarditidy autoimunní, při infarktu myokardu, při nemocech žaludku, při urémii, při tumorech, po ozáření 
2. Tumory - metastázy do perikardu, mezoteliom
3. Onemocnění kardiovaskulárního aparátu - infarkt myokardu, ruptura myokardu, disekující aneurysma aorty, závažné srdeční selhávání, srdeční hypertrofie, dilatační kardiomyopatie, myokarditidy
4. Metabolická a systémová onemocnění - diabetes mellitus, myxedém, choroby ze střádání různých substrátů, Addisonova choroba, kolagenózy 
5. Hypoalbuminémie - nefrotický syndrom, závažné jaterní onemocnění
6. Traumata - kontuze srdce, po srdečních operacích 
7. Poruchy koagulace - po transfuzích, při antikoagulační léčbě

Diagnostika:

Echokardiografie je nejcitlivější vyšetřovací metoda k detekci perikardiální tekutiny a představuje diagnostický standard. Umožňuje diagnostikovat výpotky, jejichž objem je hraniční k fyziologickému množství tekutiny v perikardiálním vaku. V rozpoznání množství perikardiální tekutiny ale není  zase až tak přesná. Základním diagnostickým znakem perikardiálního výpotku je separace obou perikardiálních listů od sebe vrstvou echograficky prázdného prostoru, který většinou představuje tekutina (pozor na rozlišení perikardiálního a pleurálního výpotku).

Echokardiografické vyšetření s perikardiálním výpotekem (PE) patrným kolem zadní stěny levé komory
Zdroj:http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Pericardial_effusion.jpg

Další možností je použití počítačová tomografie a nukleární magnetické rezonance umožňující také rozpoznání perikardiálního výpotku. Vzhledem k jejich ceně a dostupnosti a s ohledem na rozsáhlé možnosti echokardiografie v diagnostice perikardiálních onemocnění je ale stále metodou spíše okrajovou a volí s pouze v nestandardních případech( např. konstriktivní perikarditidy).

Perikardiální výpotek na snímku MRI
Zdroj:http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/45/suppl_4/iv26/F3.expansion.html

Perikardiální výpotek na snímku CT(viz šipka, kolem celého srdce)
Zdroj:http://en.wikipedia.org/wiki/File:PericaridaleffusionCT.png

RTG snímek srdce může odhalit výpotky větší než 200 ml. Podezření na výpotek vzbuzuje trojúhelníkovitý tvar srdečního stínu s vyrovnanými konturami. Nezřídka však RTG vyšetření neumožňuje rozlišení výpotku a kardiomegalie nejrůznější etiologie. 

Perikardiální výpotek na RTG snímku ( je patrný typický trojúhelníkovitý tvar)
Zdroj :http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Cardiac%20tamponade.htm

Na EKG může být v případě větších výpotků patrná nižší voltáž všech kmitů, jde však o zcela nespecifický nález. U závažných výpotků, způsobujících většinou srdeční tamponádu, může být patrný tzv. elektrický alternans (střídavě se měnící komplexy QRS větší a menší amplitudy).

Příklad EKG se střídavě se měnící voltáží QRS signalizující na perikardiální výpotek
Kazuistika  na toto téma na kardioblogu : http://kardioblogie.blogspot.com/2012/07/ekg-kazuistika-3-pacient-s-hypotenzi.html

Reference:

1. Čihák, Radomír. Anatomie 3. Praha : Grada. ISBN: 80-247-1132-X.

2. Chirurgische Anatomie. [Online] 22. 9 199. [ Přístup: 16. 7 2013.] http://www.chirurgenmanual.charite.de/pgs/01/st05/01st05a.htm.

3. MUDr. Vladimír Rozsíval, CSc.,. Zdravotnické noviny. Klinické projevy, diagnostika a terapeutické možnosti onemocnění osrdečníku. [Online] 15. 4 2000. [Přístup: 16. 7 2013.] http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/klinicke-projevy-diagnostika-a-terapeuticke-moznosti-onemocneni--125907.

4. Doc. MUDr. Martin Riedel, FESC. Kardiologická revue. Perikardiální výpotek. [Online] 10. 4 2003. [Přístup: 16. 7 2013.] http://www.prolekare.cz/pdf?ida=kr_03_02_05.pdf.

5. MUDr. Radomíra Vagnerová, CSc. Srdce – endokard, myokard, epikard,. [ppt] Praha : autor neznámý, 27. 11. 2012. http://uhiem.raycz.cz/uploads/1428_KARDIOVASK%20I-2012-13.ppt‎.
6. Thomas, L. Clinical laboratory diagnostics. Frankfurt/Main : Th-Books, 1998.