(EKG Kazuistika #3) Pacient s hypotenzí a oslabenými srdečními ozvami

Další EKG k vyřešení. Popis viz níže!

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Vidíme pravidelnou sinusovou tachykardii s frekvencí 140/min. Vidíme také celkově sníženou voltáž.

Nejzajímavější na tomto EKG je střídající se výška QRS komplexů. Vždy jeden menší, pak jeden větší, pak zase menší a tak dokola. Říkáme tomu elektrický alternans. Vzniká tím jak srdce "plave" sem a tam ve velkém perikardiálním výpotku.

Právě trojice elektrický alternans + tachykardie + nízká voltáž je totiž charakteristická pro velký perikardiální výpotek, nebo pro srdeční tamponádu.

Co si zapamatovat?

1.) Elektrický alternans je sice celkem specifický pro masivní perikardiální výpotek/tamponádu, ale objevuje se u nich jen asi v jedné třetině případů. Vyskytuje se navíc i u jiných stavů, jako u některých arytmií, nebo u infarktu myokardu apod.

2.) Kombinace nízká voltáž + tachykardie by u nás ale VŽDY měla vyvolat podezření na výpotek/tamponádu (měli bychom vyšetřit pacienta echokardiograficky).
Obzvláště pokud se nízká voltáž objevila nově (na předchozích EKG není)!

Proč?

Perikarditida, která vytvořila perikardiální výpotek, může imitovat STEMI, navíc i příznaky mohou být podobné (bolest na hrudi, pocit blížící se smrti apod.). Pokud bychom omylem podali léčbu proti srážení krve a nešlo by o STEMI, ale o masivní výpotek, můžeme snadno způsobit krvácení do perikardu a tak smrtící tamponádu.

Takže pokud vidíme nízkou voltáž a tachykardii, musíme rychle udělat ECHO a vyloučit perikardiální výpotek.

Co je "NÍZKÁ VOLTÁŽ"?

Existuje mnoho definicí nízké voltáže. Vybral jsem tuto:

1.) Sečtěte amplitudy QRS komplexů ve svodech I, II a III. (To znamená sečtěte výšku kmitů v daném QRS komplexu nad i pod izoelektrickou linii). Pokud Vám vyjde méně než 15 mm, jedná se o nízkou voltáž.

U takovéhoto QRS komplexu bychom vzali výšku R nad izoelektrickou linií v mm a přičetli k ní hloubku S v mm.
Kmit Q neřešíme, jelikož kmit S je hlubší!

2.) Sečtěte amplitudy QRS komplexů ve V1, V2 a V3. Pokud Vám vyjde méně než 30 mm, jedná se o nízkou voltáž.

POZOR : Stačí splnit jen jednu z těchto dvou možností. To znamená, že sice můžete spočítat ve V1-V3 amplitudu více než 30 mm, ale pokud je zároveň amplituda QRS komplexů v I, II a III menší než 15 mm, pořád je to nízká voltáž!! A naopak - v I, II, III vám vyjde třeba 26 mm, k tomu ve V1-V3 ale jen 27 mm = pořád jde o nízkou voltáž!

Podívejte se ještě jednou na toto EKG.
Pokud sečtete amplitudy QRS v I, II a III, zjistíte že dohromady dávají méně než 15 mm - jedná se o nízkou voltáž.
Taktéž amplitudy QRS ve V1 - V3 dávají dohromady méně než 30 mm.
Zdroj.

Vidíme tachykardii a nízkou voltáž. Elektrický alternans chybí. Přesto ECHO prokázalo masivní perikardiální výpotek.
Zdroj.

P.S. Samozřejmě hypotenze a oslabení srdečních ozev (v názvu článku) patří ke klasickým projevům tamponády/velkého perikardiálního výpotku!