(POKROČILÍ) Wenckebach zas a znovu

Zas a znovu se v našich kazuistikách opakuje podobný scénář: Wenckebachovy periody mohou simulovat mnoho arytmií, nejčastěji AV blok 3.stupně. Jaká kazuistika mátla tentokrát?

---

50letý muž s bolestmi na hrudníku:

---

Jaké byly tipy některých fanoušků na Facebooku?

---

Popis EKG:

• Rytmus: sinusový (pozitivní P vlny ve II, III, aVF, neg. v aVR), P vlny jsou pravidelné
• AS pravidelně nepravidelná (dvojice QRS komplexů)
• PR nekonstantní
• QRS štíhlé a širší QRS komplexy, nicméně velmi podobné morfologie
• QTc normální
• Osa normální 
• Q kmit ve III
• ST elevace ve II, III, aVF, ST deprese v aVL, I, vyšší odstup ST ve V3

- Jak určit srdeční osu?

- Jak odhadnout zda je QTc normální?

---

Interpretace EKG:

STEMI spodní stěny s AV blokem 2.stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) 3:2, kdy druhý QRS komplex v každé skupině je převáděn částečně aberantně (nejspíše blokáda na úrovni Purkyňových vláken).

---

Proč to není AV blok 3.stupně:

• AV blok 3.stupně má prakticky vždy pravidelnou frekvenci komor (únikový rytmus je velmi málo ovlivňován napětím sympatiku/parasympatiku).
• U AV bloku 3.stupně by se s velkou pravděpodobností takto neměnila šířka QRS komplexu.

- Jak poznat AV blok 3.stupně?

---

Proč to není supraventrikulární bigeminínie:

• P vlny jsou pravidelné, pokud by zde hrály roli supraventrikulární extrasystoly, narušily by pravidelnost P vln.

---

Proč to není střídání rytmus z oblasti junkce a komor:

• PR interval na začátku každé skupiny QRS komplexů je stejně dlouhý, to nám říká že se P vlna převádí na komory.
• Střídání junkčních a komorových QRS komplexů je velmi vzácné, Wenckebach je mnohem mnohem častější.

---

Proč je to AV blok 2.stupně typ Wenckebach:

• Pravidelný sinusový rytmus, který se převádí na komory s prodlužujícím se PR intervalem, až se jedna vlna P nepřevede a cyklus se opakuje.
• P-R/R-P reciprocita. (Čím kratší R-P interval, tím delší P-R interval)
• 1., 2. a 3. PR intervaly jsou v každé skupině stejně dlouhé (= 2.interval PR v 1.skupině QRS komplexů je stejně dlouhý jako 2.interval PR ve 2. skupině QRS komplexů.
• Wenckebach se typicky objevuje u STEMI spodní stěny. AV uzel má krevní zásobení z ACD, ale ve vetšině případů je vyživován i kolaterálami z další věnčité tepny a tak infarkt myokardu "přežije".

- Více o mechanismus Wenckebachových cyklů.

- Více o tom jak rozpoznat Wenckebachovy cykly.

- Wenckebach s pravidelnou frekvencí komor.

---

Laddergram pro toto EKG:

- Jak číst laddergramy snadno a rychle?

- Jak vytvářet laddergramy ve Photoshopu?

---

Závěr:

Další příklad toho, jak může být Wenckebach zrádný. Mimochodem, tento pacient měl kritickou stenózu ACD (pravé koronární tepny), což na EKG naznačuje krom STEMI spodní stěny i ST elevace ve III větší než ST elevace ve II.svodě.

Děkuji Edvinu Mazariegosovi, že mi kazuistiku umožnil zveřejnit.