Jako vždy otázky směřujte do zpráv kardioblogu nebo na email janepear@email.cz, otázky přímo na míšu také tam.
Katétrová radiofrekvenční (RF) ablace arytmií
Katetrizační
ablace srdečních arytmií je metoda, při které se do určitého místa v srdci, které
je zodpovědné za vznik či šíření tachykardie, aplikuje pomocí katétru energie,
která vytvoří v daném místě lézi. Tento výkon probíhá na katetrizačním sále.
Ablační generátor generuje RF energii na hrot ablačního katétru. Přes ablační katétr
se aplikuje střídavý nemodulovaný vysokofrekvenční proud o frekvenci 500-1000 kHz.
Elektrická energie proudí mezi hrotem katétru a velkoplošnou indiferentní
elektrodou, která je umístěna na zádech pacienta. Při průchodu RF proudu se
místo dotyku ablačního katétru s tkání zahřívá a dochází k tvorbě léze.
Vytvořena jizva není vodivá. Ablační katétry lze z hlediska konstrukce
rozdělit na nechlazené a na katétry chlazené fyziologickým roztokem. U katétrů chlazených
se tvoří větší a hlubší léze v důsledku aplikace vyšší energie.
Léčebný postup
při katetrizační ablaci je ovlivňován mechanismem tachykardie, přítomností
strukturálního postižení srdce, lokalizací a rozsahem klíčového místa
tachykardie. [1, 2, 3, 4, 5, 6]
Rizika katetrizační ablace arytmií
Jako každý
invazivní výkon má i katetrizační ablace tachykardií svá rizika, mezi které
patří tromboembolické komplikace, poškození převodního systému, poranění cév v
místě vstupů katétrů do těla pacienta (obvykle třísla). Při ablaci může dojít
také ke vzniku reaktivního perikardiálního výpotku nebo tamponády srdeční.
Některé z těchto komplikací vyžadují urgentní řešení. [1, 4]
Indikace ke katetrizační ablaci
Katetrizační
ablace je nefarmakologická metoda léčby tachykardií. Indikace je poměrně jednoznačná
u typické AVNRT, WPW syndromu a typického flutteru síní.
U fibrilace síní bývá
ablace indikována až po selhání antiarytmické léčby.Při záchytu symptomatické fibrilace
síní u mladého člověka by však měla být RF ablace metodou první volby.
U
pacientů s implantovaným kardioverter-defibrilátorem je ablace indikována v
případě opakovaných výbojů nebo v případě recidivujících komorových arytmií.
U
pacientů s idiopatickými tachykardiemi je ablace indikována při
symptomatologii. [2, 4, 5]
Průběh katetrizační ablace
Většina
výkonů se provádí endokardiálně (na obrázku 1 je uvedeno zavádění katétru), tj.
katétry jsou do srdce vedeny cévním řečištěm, další možností je epikardiální či
chirurgický přístup.
Na začátku výkonu pokud není arytmie jednoznačně
dokumentovaná a nebo není jasně známý mechanismus je nutné před vlastním
výkonem provést elektrofyziologické vyšetření (EFV). Pomocí intrakardiálního
EKG je arytmie zmapována a posléze je aplikována RF energie. Méně složité
výkony jako je AVNRT, WPW syndrom, typický flutter síní jsou mapovány pouze s
využitím intrakardiálního EKG a za RTG kontroly. V případě komplexních arytmií
se využívají 3D elektroanatomické mapovací systémy – například CARTO 3, CARTO
XP, EnSite NavX, EnSite Velocity (viz obrázek 2).
Některá pracoviště používají
také magnetické či robotické naváděcí systémy. Na robotických systémech se v dnešní
době dělají hlavně ablace fibrilace síní. Magnetický navigační systém je vhodný
převážně pro řešení komorových tachykardií, složitých fokálních síňových tachykardií,
případně k epikardiálnímu mapování. Největší výhodou těchto systémů je stabilnější
přítlak hrotu ablačního katétru k myokardu, díky čemuž se tvoří dokonalejší léze.
Délka výkonu se u různých druhů tachykardií liší. Délka RF ablace jednodušších
arytmií, jako je AVNRT či typický flutter síní, bývá okolo 1 hodiny. Komplexní
arytmie, jako je fibrilace síní, fokální síňová tachykardie či komorové
tachykardie, mohou trvat od 3 až do 10 hodin.
Po ukončení RF ablace a
normalizaci srážlivosti krve se pacientovi vytáhnou z cév katétry a jejich
zavaděče a na místo vstupu do žíly či tepny se přiloží zátěž, aby pacient
nekrvácel. Zátěž bývá přiložena po dobu 6-12 hodin, délka přiložení zátěže se
liší například podle délky ablace nebo podle toho, zda byly katétry zaváděny
žílou či tepnou. [2, 4, 5]
 |
| Obrázek 1: Způsob zavedení katétru endokardiálním přístupem |
 |
| Obrázek 2: Ovladovna - na levých monitorech je zobrazeno intrakardiální EKG, na pravém monitoru mapovací systém EnSite Velocity a v pozadí elektrofyziologický sál |
Radiofrekvenční ablace fibrilace síní
Při RFA
fibrilaci síní se zavádí 3 katétry. Diagnostický dekapolární CS katétr je
zaveden z pravé síně do koronárního sinu, zde snímá jak aktivaci síní, tak
komor a během používání mapovacího systému slouží také jako reference.
Kvadrupolární
ablační katétr a duodekapolární cirkulární Lasso katétr je nutné zavést do levé
srdeční síně, není-li přítomno PFO (foramen ovale patens), pak je nutné provést
tzv. dvojitou transseptální punkci, jelikož se jedná o levosíňovou arytmii,
která je nejčastěji spouštěna ektopickou aktivitou z plicních žil. U
levosíňových výkonů je nutné pacienta heparinizovat. Používají se jak
intraventrikulární bolusové dávky heparinu, tak kontinuální proplach
transseptálních sheatů heparinizonovaným fyziologickým roztokem, přičemž při
ablaci se rychlost proplachu ablačního katétru zvyšuje.
 |
| LASSO katétr v ústí plicních žil |
Během výkonu se
opakovaně v pravidelných intervalech vyhodnocuje ACT či
APTT a podle výsledku je heparinizace upravována. Po zavedení katétrů i do levé
síně se přistupuje k tvorbě anatomické mapy pomocí mapovacího systému (viz
obrázek 2). Následně se již přistupuje k samotné ablaci, která spočívá, u
paroxyzmální formy fibrilace síní, pouze v odizolování plicních žil.
Cirkulární Lasso katétr se postupně zavádí do všech plicních žil a ablačním
katétrem se postupně vytváří cirkulární léze v ústí plicních žil. Cílem je
dosáhnout elektrické izolace všech plicních žil. Na obrázku 3 a 4 si lze
všimnout rozdílu mezi neizolovanou a izolovanou plicní žilou. Jedná-li se o
perzistující formu fibrilace síní, pak je nutné k cirkulárním lézím
obkružujícím plicní žíly doplnit ještě léze lineární. Nejčastěji na stropě levé
síně (tato lineární léze spojuje cirkulární lézi obkružující levé plicní žíly s
cirkulární lézí obkružující pravé plicní žíly), dále na mitrálním isthmu a
epikardiálně v koronárním sinu.
Před přistoupením k ablaci
v koronálním sinu se kontroluje, zda nedošlo k rekondukci vedení ve
vytvořených lézích. Následně po vytvoření poslední lineární léze
v koronárním sinu je výkon ukončen. Nedojde-li u perzistující formy
fibrilace síní během ablačního výkonu k indukci sinusového rytmu, je
sinusový rytmus následně obnoven pomocí elektrické kardioverze.
 |
| Obrázek 3: Ukázka fibrilace síní na intrakardiálním EKG (Lasso zavedeno v plicní žíle, která zatím není izolována) |
 |
Obrázek 4: Ukázka izolované plicní žíly na intrakardiálním EKG
(v CS katétru fibrilace síní, v Lasso katétru průkaz izolované plicní žíly) |
[1] Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu
supraventrikulárních tachyarytmií [online]. [cit.
2011-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf
[2] SANQUIS - 2001/16 Léčba tachyarytmií
radiofrekvenční ablací [online].[cit. 2010-12-02].
Dostupné z: http://www.sanquis.cz/index1.php?linkID=art889
[3] ASCHERMANN, Michael: Kardiologie. Galén,
Praha, 2004, ISBN 80-7262-290-0.
[4] ŠROMOVÁ, Michaela: Hodnocení srdečních arytmií. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta
elektrotechniky a komunikačních technologií, 2011, 64 s., 1 příl. Vedoucí bakalářské práce
prof. Ing. Ivo Provazník, Ph.D..
[5] SCHMITT, Claus, Isabel
DEISENHOFER, Bernhard ZRENNER: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2006, ISBN 3-7985-1575-1.
[6] STÁREK, Zdeněk, Martin
EISENBERGER, Libor ZAORAL, Pavel LEINVEBER, Miroslav NOVÁK: Radiofrekvenční katetrizační ablace
supraventrikulárních arytmií, historie a současnost. Solen –
Intervenèní a akutní kardiologie; číslo 5, 2006.
Žádné komentáře:
Okomentovat