Zobrazovací metody #4 - Dlouhodobé EKG monitorování pacientů s poruchami srdečního rytmu (2/2)

Druhý díl článku o monitorování EKG.
Tento článek poskytla moje spolužačka Ing. Šárka Sobotková  která se touto problematikou zabývá a je součástí odborného článků doktorů z VFN, nemocnice na Homolce , nemocnice na Podlesí a fakultní nemocnice Brno ( autoři jsou popsaní dole).
Předešlý článek si můžete přečíst zde.

Jako vždy jakékoliv otázky, piště mě na janahrusk@gmail.com, do zpráv na kardioblog nebo dolů do komentářů.

Jednotlivé typy monitorovacích zařízení

Kontinuální záznam – holterovské monitorování

Trendem v oblasti kontinuálního záznamu EKG je miniaturizace vlastních holterovských jednotek, zlepšování vstupních filtrů zařízení s cílem co nejlepší kvality získaného záznamu. Standardem je možnost ukládání a archivace záznamů v elektronické podobě a práce s těmito záznamy v prostředí softwarových nástrojů, které poskytují výrobci zařízení. Holterovské jednotky poskytují možnost  2-10 kanálů pro záznam 2-12 svodů EKG. 

Doba vyšetření již prakticky není limitována vnitřní pamětí, proto je možné získat kontinuální EKG záznam např. za 7 dnů. Limitací vyšetření zůstává nemožnost ovlivnění kvality záznamu v době, kdy záznamník používá pacient a velký objem získaných dat, která musí být v rámci procesu vyhodnocování zkontrolována lékařem pro získání relevantního diagnostického obrazu. Realitou zůstává relativní diskomfort pacienta spojený s používáním nalepovacích EKG elektrod.

 Externí epizodní smyčkový záznamník

Smyčkový záznamník (Obrázek 2)  je přístroj pro dlouhodobé používání s možností uložení menšího počtu časově omezených záznamů EKG. Díky omezenému prostoru pro ukládání záznamů jsou po vyčerpání kapacity paměti nejstarší záznamy přepisovány záznamy novými (princip paměťové smyčky). Smyčkové záznamníky umožňují registraci jednoho až dvou EKG svodů, což se v praxi ukazuje pro většinu indikací jako diagnosticky zcela dostačující.

Možnosti dlouhodobého sledování EKG značně rozšířil posun v telemedicínských technologiích, které poskyují přenos záznamů od pacienta k lékaři a umožňují kontrolu EKG v průběhu používání záznamníku. Příspívá to urychlené diagnostice nebo ověření technické kvality.

Další kapitolou ve vývoji těchto zařízení je inteligentní sledování a vyhodnocování EKG v reálném čase a automatická detekce abnormalit dle nastavených kritérií. Tyto algoritmy především umožňují záchyt asymptomatických poruch rytmu a zároveň šetří čas při zpracování celého vyšetření. Lékař se pak zabývá vyhodnocením pouze relevantních záznamů ve vztahu k obtížím pacienta. Záznamníky dovolují také manuální aktivaci EKG záznamu a umožňují nastavit dobu záznamu před a po okamžitku, kdy byla detekce aktivována, ať už spontánně nebo pacientem.  

Obrázek 2. Externí smyčkový záznamník s automatickou detekcí arytmií (Vitaphone 3100BTL, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo)

Implantabilní epizodní smyčkový záznamník

Implantabilní epizodní záznamník  (Obrázek 3) v podobě, v jaké je v dnešní době k dispozici, zůstává v pravém smyslu slova záznamníkem smyčkovým. Používaná zařízení mají s ohledem na velikost samotného implantátu limitovanou paměť, proto jsou záznamy, pokud nejsou načteny a uloženy externím zařízením, přepisovány novými záznamy. Přepsaná data jsou k dipsozici pouze v podobě frekvenčních histogramů, což ovšem neumožňuje odlišení artefaktů. 

Použití implantabilních záznamníků je indikováno a prováděno v kardiostimulačních centrech, která mají jak zkušenosti s vlastním invazivním výkonem, tak i potřebné vybavení pro neinvazivní programaci (nastavení parametrů) a následné pravidelné načítání dat z přístroje. Pacient je po výkonu vybaven aktivátorem záznamu, který mu umožňuje v případě symptomů manuálně aktivovat záznam EKG. Implantabilní záznamníky poskytují jeden svod EKG. Kvalita a diagnostická výtěžnost záznamů je limitována především rušením myopotenciály.

 Díky technologické vyspělosti výrobců těchto zařízení a aplikovaným algoritmům používaných v kardiostimulační technice a ICD, jsou implantabilní záznamníky vybaveny pokročilými detekcemi abnormalit EKG. Limitací zůstává omezená kapacita baterie implantátu umožňující použití zařízení po dobu 1-2 let.  

 Obrázek 3. Implantabilní epizodní záznamník, St. Jude Medical

Externí epizodní záznamník – EKG karta

Epizodní záznamník (Obrázek 4)  je u většiny používaných zařízení koncipován jako jednoduchý přístroj (velikosti malého mobilního telefonu) vybavený vestavěnými EKG elektrodami a tlačítky pro aktivaci nahrávky a odeslání záznamu. Pacient přikládá záznamník na hrudník v oblasti hrudní kosti a aktivuje záznam v případě obtíží nebo podle dohodnutého harmonogramu.

 Některá zařízení pracující na podobném principu využívají stisknutí elektrod levou a pravou rukou (prsty) pacienta. Záznamník může být používán dlouhodobě. Výhodou je aplikace telemedicínských technologií, které umožňují záznamy ze zařízení průběžně odesílat a kontrolovat jejich technickou kvalitu a získat obraz EKG při obtížích pacienta okamžitě po události.

 Limitací těchto přístrojů je nemožnost získat záznam EKG, který předcházel aktivaci a omezená možnost záchytu asymptomatických arytmií. Kromě toho je záznamník nepoužitelný u pacientů s krátkodobou ztrátou vědomí (viz výš).

Obrázek 4. Epizodní záznamník typu EKG karty Vitaphone 100 IR, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo)

Autoři:

1. Mgr. Veronika Bulková, Ph.D -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
2. MUDr. Jana Gandalovičová -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
3. Štěpán Královec - Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
4. Ing. Jiří Brada- Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
5. Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D - Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s. Třinec,Interní kardiologická klinika, FN a MU Brno

Litertura:

1.      Glasser SP, Clark PI, Applebaum HJ. Occurrence of frequent complex arrhythmias detected by ambulatory monitoring: findings in an apparently healthy asymptomatic elderly population. Chest 1979, 75, p. 565–568.

2.      Moya A, Sutton R, Ammirati F, et. Al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J., 2009, Nov, 30(21):2631-71

3.      Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patiens with isolated syncope and in patiens with tilt-positive syncope. Circulation 2001, 104, p. 1261-1267.

4.      Frangini P, Cechin F, Jordao L, et al. How revealing are insertable loop recorders in pediatrics? Pacing Clin Electrophysiol 2008, 31, p. 338-343.

5.      Brugada P, Gursoy S, Brugada J, et al. Investigation of palpitations. Lancet 1993, 341, p. 1254-1258.

6.      Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, et al. Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic epizode detection. J Electrocardiol 1991, 24, p. 165-168.

7.      Schmidt SB, Jain AC. Diagnostic utility of memory equipped transtelephonic monitors. Am J Med Sci 1988, Nov, 296(5):299-302

8.      Brignole M. Syncope, management from emergency department to hospital. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22, 51(3):284-7

9.      Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: recommendations from a consensus konference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart Rhythm Association. Europace 2007, 9, p. 1006-1023.