pátek 9. listopadu 2012

(EKG Kazuistika #23) 63-letý pacient s hypertenzí

63-letý pacient s hypertenzí. Měl lehce zvýšený (horní limit normy) Troponin I. Troponin byl vyšetřen pro bolesti na hrudníku.
Jak byste popsali toto EKG?

(Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a dejte "otevřít")
P.S. Toto EKG jsem naskenoval já, můžete ho volně stahovat a používat k nekomerčním účelům.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


P.S. Pacient má i prodloužený QTc interval, v tomto videu jsem se ale chtěl zaměřit na hypertrofii levé komory - takže jsem měření QTc tentokrát vynechal!


14 komentářů:

  1. QRS komplexy jsou periodické, na hrudních svodech je vidět i pravidelně předcházející P vlna, dále T vlna za komplexem, nejedná se tedy o žádný AV blok. Na končetinových svodech je šum v intervalech mezi komplexy, které nejsou vidět na hrudních svodech, což by mohl být nějaký svalový třes, který zakrývá P a T vlny a popř. zkresluje tvar komplexů. Tepová frekvence je mírně zvýšená (asi 85?) a pokud pacient trpí kompenzovanou ICHS, mohla by to být příčina bolesti na hrudi a s tím spojeným mírně zvýšeným troponinem. "Amatérský pokus", Honza

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Ještě oprava, ...je šum v intervalech mezi komplexy, který není vidět na hrudních svodech... H.

      Vymazat
    2. Super, ještě zkus popsat jaký je rytmus, intervaly, případný změny ST úseků a T vln. Je na tomto EKG nějaký patologický nález, nebo je normální?

      Vymazat
    3. Rytmus je pravidelný sinusový, možná je rozšířený Q-S interval (možná, že i ST interval), což by mohlo znamenat AV blok I.stupně, dále deprese ve II, aVR a V6 by mohla být STEMI zadní stěny, což by mohlo souviset i s AV blokem I.st. a příčinou by mohla být stenóza RIP. T vlny nejsou hlavně v I a aVL a nejsou tam ani kmity S, takže i ischemie přední stěny v důsledku stenózy někde v LCA? H.

      Vymazat
    4. To STEMI beru z5, když jsem psal, že jde o depresi.

      Vymazat
    5. AV blok I. stupně poznáme podle prodlouženého PR(PQ) intervalu, ne podle QTc intervalu.

      II svod jestli má ST depresi, tak je naprosto minimální, navíc takhle osamělá nám nic moc neřekne - ST deprese by měly být alespoň ve dvou svodech, které sledují danou oblast myokardu (tzn. že bychom potřebovaly ST deprese ještě v aVF a/nebo ve svodě III (svody sledující jednu anatomickou oblast - spodní stěnu - jsou II, III, aVF. Pro V6 to samé..
      To že nevidíme T vlny v končetinových svodech je celkem časté, voltáž má pán relativně nízkou, navíc je v končetinových svodech artefakt (jak jsi správně napsal). Spíš by nás mělo zajímat jestli v končetinových svodech nejsou negativní vlny T (což na tomto EKG nejsou) ;-)

      Svody I a aVL jsou horní laterální (=horní boční) svody a tak nám toho moc o přední stěně nepoví..Nevím o tom, že by chybění S kmitů mohlo znamenat stenózu, ale nejsem vševědoucí - kde jsi se to naučil?

      Zkoušej dál, nejvíc se tak naučíš! Nehledej za vším zbytečně náročné syndromy a podobně - označil jsem tohle EKG jako "pro začátečníky" ;-) A hlavní je nenechat se odradit!

      Vymazat
  2. Jasné, o EKG zatím nevím nic kromě toho, co se učí v prváku na fyziologii :), ale odradit se nenchám, jen se nesmím nechat unést :)), to chybění S jsem si vysvětloval elevací takže nějakým STEMI.. Díky, H.

    OdpovědětVymazat
  3. Tak já to tedy zkusím, radši něco, než nic :)
    Rytmus je sinusový, vlna P předchází QRS komplex a vzdálenost RR je konstantní.
    PR interval je normální, srdeční osa je někde kolem 0 stupňů, takže ve fyzilogickém rozpětí.
    QRS jsou štíhlé, bez patologických kmitů Q. Když sečtu výšku kmitu S ve V1 a kmitu R ve V5, tak to dělá myslím něco malinko přes 35 mm, což je podle Sokolova znak hypertrofie LK.
    Hypertrofie by pak souvisela s arteriální hypertenzí (cor hypertonicum). Zvýšený objem svaloviny, je často nedostatečně zásobován krví (útlak arterií, nedostatečná angiogeneze). To by vedlo k ischemizaci a nekróze. Lehce zvýšený troponin by tedy také odpovídal. Snažila jsem se najít nějaký ze znaků NSTEMI, jediné, co se mi moc nezdá jsou T vlny ve svodech V5 a V6. Nejsem si jistá, zda jsou nad nebo pod izoelektrickou linií.
    Nevím, jestli je tohle úplně pro začátečníky :D ale těžko na cvičišti, lehko na bojišti.

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Ještě se zkus vyjádřit k frekvenci a taky ke QT intervalu ;)

      Vymazat
  4. Frekvence je nějakých 83 tepů/min,což je sice vyšší, ale stále není tachykardie. Mohlo to být způsobeno stresem, bolestí.
    QT interval je 480 ms, QTc asi 524 ms. Došlo tedy k prodloužení QTc intervalu. To může být způsobeno iontovou dysbalancí (hypokalémií, hypokalcémie) atd. Prodloužení QTc může vést ke komorové tachykardii.
    Zajímalo by mě, jestli v tomto případě prodloužení vedlo ke zrychlení frekvence? Nebo to spolu nesouvisí (frekvence je zvýšená bolestí a prodloužené QTc je jen predispozice pro vznik tachykardie)? Díky :)

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Frekvence kolem 80 je v pořádku, s tím si nemusíme dělat starosti. Samozřejmě s bolestí máš pravdu - bolest může zvýšit tepovou frekvenci!

      QTc je opravdu prodloužené, ve videu (které mmntálně uploaduju) jsem se QTc nevěnoval, protože by bylo video příliš dlouhé, navíc by se správně QTc měl měřit ve II nebo V5,V6 takže tady to není uplně standardní měření. Krom toho jsem se chtěl tentokrát věnovat hypertrofii LK (kterou jsi správně poznala).

      Změny frekvence samozřejmě ovlivňují délku QT, ale právě proto děláme korekci na QTc. Takže frekvence tu nehraje roli. Pacient nebyl můj a tak nevím přesně jakou má medikaci a ionty - mnoho věcí prodlužuje QTc interval - zkusím se optat. QTc 524ms už je na pováženou. (obecně mluvíme u mužů o prodlouženém QTc od 440ms, ale starosti si děláme až od 500ms)

      Tentokrát máš za 1! ;)

      Vymazat
  5. Díky, já jsem to ale myslela naopak. Jestli patologické prodloužení QTc, jedno jakým mechanismem prodloužené, může způsobit zvýšení tepové frekvence nebo jestli znamená pouze riziko vzniku tachykardie.
    Těším se na další kazuistiku :)

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Aha - pardon. QTc frekvenci neovlivní.
      Ale jak říkáš - zvyšuje riziko vzniku komorové tachykardie - konkrétně tzv. Torsades de Pointes ("Torsá d Poa")!

      Vymazat