(POKROČILÍ) Alternující QRS komplexy

Tuto kazuistiku mi poslal Jan Vítek, kterému děkuji.


Anamnéza
61letý muž s dušností (NYHA II - III). Byl přijat k operaci CABG (Coronary Artery Bypass Graft). 

• Anteroseptální a hrotová akineze, ejekční frakce levé komory 25%! Levá komora dilatovaná.
• Difuzní ICHS
• 100% chronický uzávěr ACD (pravé věnčité tepny) s kolaterální cirkulací, stenózy RIA (Ramus Interventricularis Anterior) - 50%)

Jeho EKG (pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem a dejte "otevřít v novém okně"):

Vídíme pravidelný rytmus s frekvenci přibližně 95/min. Jenže QRS komplexy jsou zvláštní - s každým úderem se mění.

Při bližším pohledu zjistíme, že se na EKG střídají dvě morfologie QRS komplexů:

(pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem a dejte "otevřít v novém okně")

To, že jsou v celém EKG pouze dvě morfologie si můžeme potvrdit tak, že se zaměříme na "rhythm strip" - svod II dole:

Vidíme, že v dolním kontinuálním svodu se stále střídají jen 2 morfologie QRS komplexů.

Může jít o KES?

• Asi první věc, která každého napadne jsou komorové extrasystoly (KES) v bigeminické vazbě. To znamená sekvence: normální QRS - KES - normální QRS - KES - normální QRS - KES
• Abychom si to ověřili, musíme se podívat na P vlny a jejich vztah ke QRS komplexům:
  
• Při bližším pohledu vidíme, že všechny QRS komplexy předchází P vlny. Podívejme se na PR intervaly:

• Nyní už je jasné, že tu žádné KES (Komorové ExtraSytoly) nevidíme. Všechny QRS komplexy předchází P vlna a navíc mají stejné PR intervaly. Krom toho žádný z QRS komplexů nepřichází předčasně a proto tu extrasystoly nejsou - a to ani komorové ani supraventrikulární!

Jaká je morfologie QRS komplexů?

Podívejme se na to jak vypadají QRS komplexy detailněji. Začneme s QRS komplexy, které jsou méně široké. Vybral jsem z EKG QRS komplexy, které patří k sobě:

(pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem a dejte "otevřít v novém okně")

Jak vidíme, QRS komplex je rozšířený ale nedosahuje 120 ms. V končetinových svodech má tvar levého předního hemibloku (osa významně doleva, hluboké S ve V6). V hrudních svodech má tvar bloku levého raménka Tawarova. Tuto morfologii bychom mohli označit jako inkompletní blok levého raménka Tawarova (iLBBB). 

- Všimněte si, že i přes přítomnost bloku jsou splněna (přísnější) kritéria pro hypertrofii levé komory, hlavně díky obrovskému kmitu Q ve V3.

Druhá na řadě je morfologie širších (= aberantnějších) QRS komplexů:

(pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem a dejte "otevřít v novém okně")

Širší QRS komplexy již mají klasickou morfologii kompletního bloku levého raménka Tawarova.

Více o morfologii bloku levého raménka si můžete přečíst ZDE.

Už víme, že na EKG je sinusový rytmus s alternujícím inkompletním a kompletním blokem levého Tawarova raménka. Jak si to ale vysvětlit? Vzhledem k tomu, že inkompletní blok má v končetinových svodech tvar levého předního hemibloku, hlavní akce se zřejmě koná v levém zadním hemifasciklu.

Má představa:

• Levý přední hemifascikl je zablokovaný pořád. Proto i při užších QRS komplexech je v končetinových svodech tvar levého předního hemibloku.
• Levý zadní hemifascikl je zablokovaný částečně pořád - proto je QRS komplex více prodloužený než je obvyklé pro levý přední hemiblok. Je to obdoba AV bloku 1. stupně.
• Každý druhý úder se zablokuje i levý zadní hemifascikl. Tak vznikne obraz kompletního bloku levého raménka.
• To znamená, že v levém zadním hemifasciklu vzniká blok 2:1.
• Je to vlastně obdoba AV bloku 2. stupně (typ 2:1).

Tuto poruchu převodního systému může vysvětlit anamnéza. Srdce tohoto pacienta je velmi nemocné a to je často spojeno s poruchami převodního systému. 

Úplnou jistotu o mechanismu změn na tomto EKG by přineslo až elektrofyziologické vyšetření. 

Děkuji za pomoc s interpretací prof. Grauerovi a doktorovi Richleyovi.