(POKROČILÍ) AVNRT versus AVRT

Na tento článek jsem se chystal už poměrně dlouho. Není to totiž snadné téma. A o to víc je dotazů. Podíváme se hlavně na interpretaci a patofyziologii. Na terapii ještě nemám dostatek zkušeností.

___________________________________________________________________________________
AVNRT (AV Nodální Re-entry Tachykardie) a AVRT (AtrioVentrikulární Re-entry Tachykardie) se někdy označují souhrně jako PSVT (Paroxyzmální SupraVentrikulární Tachykardie). Jsou relativně časté (hlavně AVNRT) a tak bychom se v nich měli umět orientovat.


Co mají společného?

• Jsou to supraventrikulární arytmie (k nim patří také např. sinusová tach., flutter síní, fibrilace síní atd.). Supraventrikulární arytmie jsou arytmie které vznikají v síních, AV uzlu a v Hisově svazku.
• Vznikají mechanismem reentry a proto jsou velmi pravidelné.
• Obě náhle začínají a náhle končí (= jsou paroxyzmální).
• Ve většině případů mají štíhlý QRS komplex (samozřejmě existují vyjímky).
• Mohou je ukončit vagové manévry / adenosin / amiodaron / verapamil...  (cokoliv co zpomalí vedení AV uzlem). / Ukončí je také (téměř vždy) elektrická kardioverze.
• Často jsou od sebe na EKG k nerozeznání!
• Frekvence bývá od 140 do 300/min.
• AVNRT je většinou spouštěna síňovou extrasystolou. AVRT může být spuštěna síňovou i komorovou extrasystolou.
• AVNRT i AVRT jsou dobře řešitelné radiofrekvenční ablací.

___________________________________________________________________________________

AVNRT = AV nodální reentry tachykardie

• Z názvu vyplývá, že vzruch krouží (reentry) v AV uzlu. Aby arytmie vznikla, musí být v AV uzlu jedna dráha navíc. 
• Je mnohem častější než AVRT. Je to nejčastější příčina palpitací u pacientů se strukturálně normálním srdcem.
• 75% případů je u žen.
• Pokud chcete opravdu pochopit mechanismus této arytmie, velmi doporučuji toto video (v aj).
• Příklad klinických projevů AVNRT (převzato z učebnice) – Mladá slečna vyrazí na diskotéku. Nechce tam usnout a tak než vyrazí ven, napije se kafe. Na místě pak pije alkohol a dlouho tancuje. Dehydratace + alkohol + kofein jsou časté vyvolávající faktory vzniku AVNRT. Najednou slečna "omdlí". Změříme ji puls. Je pravidelný a rychlý (cca 200/min). Zkusíme použít masáž karotid a tím ukončit re-entry v AV uzlu. Slečna se zázračně probudí.

• Vyřeší se radiofrekvenční ablací (spálí se nadbytečná dráha v AV uzlu).

___________________________________________________________________________________
EKG změny u AVNRT:

- Pravidelná tachykardie se štíhlým QRS komplexem.

- Šipky označují retrográdní P vlny těsně za QRS – to je častější u AVNRT (síně se aktivují zpětně

z AV uzlu) ; P je těsně za QRS protože z AV uzlu do síní je krátká cesta. 

Těmto P vlnám se říká kmity pseudo R´, protože připomínají kmit R´. Ten se může objevit např. u bloku pravého raménka Tawarova. Objevují se nejčastěji ve svodu V1.

AVNRT má tři podtypy:

1.) Slow-fast AVNRT (Viz obrázek výše)

- 80-90% všech AVNRT.

- Retrográdně (=zpětně) na síně se vzruch v AV uzlu šíří rychlejší cestou.

- Proto vidíme krátký R-P interval (viz obrázek výše), nebo jsou P vlny ukryté v QRS komplexu.

2.) Fast-slow AVNRT

- 10% AVNRT

- Retrográdně na síně se vzruch v AV uzlu šíří pomalou cestou.

- Proto vidíme středně dlouhý R-P interval. P vlny jsou vidět mezi QRS komplexy. 

- Těžko rozlišitelné až nerozlišitelné od AVRT!

                      Fast-slow AVNRT. Vzruch se zpět do síní šíří pomalou cestou a proto je P vlna dále za QRS komplexem. Porovnejte s předchozím EKG.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

3.) Slow-slow AVNRT

- 1-5% AVNRT

- Obě cesty v AV uzlu jsou pomalé.

- Proto vidíme dlouhý R-P interval. P vlna může dopadat až před následující QRS komplex (může to simulovat sinusovou tachykardii). 

___________________________________________________________________________________

AVRT = Atrio-Ventrikulární reentry tachykardie

• Vzruch krouží mezí síněmi a komorami.
• Aby AVRT vznikla musí být mezi síněmi a komorami spojka navíc, tzv. Kentův svazek (viz WPW syndrom). 
• Síně jsou za normálních okolností izolovány od komor srdečním skeletem. Izolační vrstvou prochází jen AV uzel. Kentův svazek je další spojka, která spojuje síně a komory.
• Po kardioverzi se na EKG může (ale nemusí) objevit delta vlna a/nebo krátký PR interval.
• Vyřeší se také radiofrekvenční ablací (spálí se Kentův svazek).

___________________________________________________________________________________

EKG změny u AVRT:

- Síně se také aktivují retrográdně, ale přes komory.

- To trvá déle než když se aktivují z blízkého AV uzlu.

- Retrográdní P vlna je proto většinou později za QRS komplexem, než by byla u AVNRT.

Retrográdní P vlna tu dělá „zářez“ v T vlně.

___________________________________________________________________________________

JENŽE!

- P vlna může být u AVRT i AVNRT ukrytá v QRS komplexu a pak je nemáme šanci rozlišit.

- Když po verzi vidíme delta vlny (WPW sy), byla tachykardie nejspíš AVRT.

- Když po verzi nevidíme delta vlny, byla tachykardie nejspíš AVNRT

- Nejlépe to rozlišíme při elektrofyziologickém vyšetření.

Situaci nám navíc může zkomplikovat i rozšíření QRS komplexu. V případě AVRT existuje i forma, při které cestuje vzruch nejprve AV uzlem z komor do síní a pak Kentovým svazkem zpět na komory. Tato forma (tzv. "antidromní") je ale velmi vzácná. Taková tachykardie je na povrchovém EKG velmi těžce rozlišitelná od komorové tachykardie.
A samozřejmě jak AVRT, tak AVNRT mohou mít rozšířený QRS komplex, pokud je například přítomný blok pravého raménka Tawarova.

Jak vidíte, není vůbec snadné rozpoznat, zda se jedná o AVNRT či AVRT. Většinou je to jen edukovaný odhad. Konečnou odpověď tak přinese až elektrofyziologické vyšetření.

Zdroje:

- www.lifeinthefastlane.com

- ePub ACLS, dr. Ken Grauer, kg.ekgpress.com

- ecgpedia.org

- Guidelines České Kardiologické Společnosti