(POKROČILÍ) Kazuistika až z Jižní Koreje

Článek si můžete také stáhnout ve formě PDF. (doporučuji hlavně pro mobily a tablety)

Toto EKG mi umožnil zveřejnit 이우석, kardiolog z Jižní Koreje.

Je to jedno z nejsložitějších EKG, které jsme zde probírali a proto jsem ho vysvětlil opravdu dopodrobna. Tato fascinující arytmie je pro velmi pokročilé a pro nadšence. Rozhodně to není něco co byste museli umět a znát.

27letý muž přichází pro palpitace. Jinak je asymptomatický.

Toto EKG bylo natočeno během palpitací:





















Samozřejmě bychom vždy měli pátrat po známkách ischemie, hypertrofie komor a podobně.
Rovnou ale prozradím, že takové změny zde nejsou – budeme pátrat jen a pouze po mechanismu
této arytmie. A bude nám od teď stačit už jen spodní řádek EKG, tzv. „rhythm strip“ (svod II.).


Interpretace:
Vidíme, že akce je nepravidelná. Jsou tu čtyři skupiny QRS komplexů:

Jak říká profesor Grauer – při interpretaci složitějších arytmií je dobré začít od toho co víme jistě:
Proto se budeme nejprve věnovat 2. a 3. skupině QRS komplexů. Mají totiž pozitivní P vlnu ve II.svodu a to znamená, že nejspíš vycházejí ze sinusového uzlu.

Jejich R-R interval je prakticky totožný a mezi nimi je neúplná kompenzační pauza:

- Neúplná kompenzační pauza = pauza, která není dvakrát delší než R-R interval.
- Do úplné kompenzační pauzy by se vešel červený R-R interval dvakrát.


Jak vidíme, po každé dvojici QRS komplexů následuje pauza - jenže proč?
Nejčastější příčiny vzniku těchto pauz jsou:

• SVES (SupraVentrikulární ExtraSystola) nepřevedená na komory

       = Předčasná P vlna, která dorazí do AV uzlu v jeho absolutní refrakterní periodě.
       = Tato P vlna „restartuje“ SA uzel a další sinusový vzruch proto přichází později.
       = Vzniká tak kompenzační pauza, nejčastěji neúplná.

• AV bloky 2. stupně a to nejčastěji Mobitz I (Wenckebach)

       = Postupně se prodlužující PR intervaly až nakonec jeden QRS komplex vypadne.
       = P vlny by měly být relativně pravidelné. Na konci je P vlna, která je nepřevedená.


Je zde AV blok 2. stupně?
Vidíme dvě P vlny, které se převedou na komory. Třetí P vlna, která by měla být pravidelná a se stejným tvarem tu ale chybí. To znamená, že AV blok 2. stupně tu není:

Pozornému oku (a nebo pravítku) ale neunikne, že PR interval se prodlužuje:

Dochází tu ke zvláštní situaci - vidíme postupné prodlužování PR intervalu, ale Wenckebachův
cyklus se nedokončí. Něco ho totiž přeruší. Tento stav by se dal označit jako „potenciál pro AV blok
2. stupně, typ Mobitz I (Wenckebach)“. Co tedy narušuje Wenckebachovy cykly na tomto EKG?


Většině z Vás asi neuniklo, že na konci T vlny před pauzou je malý zářez, který chybí u ostatních T vln. Je to další P vlna:


Kde se ale tato P vlna, která narušuje Wenckebachův cyklus, vzala?

• Mohlo by se jednat právě o SVES nepřevedenou na komory, o které byla řeč už dříve. A rozhodně je to možné.
• Já si ale myslím, že v tomto případě se jedná o tzv. síňové echo.

Podle profesora Marriotta vzniká síňové echo právě tehdy, když se spojí okolnosti přítomné v tomto

EKG:

• Průchod AV uzlem musí být prodloužený (jako např. při Wenckebachově cyklu). Vzruch, který prochází AV uzlem pomaleji se pak může alternativní cestou vrátit zpátky do síní.
• Síňové echo se do síně vrací (jako ozvěna/echo) z AV uzlu a proto je negativní ve II. svodu!

Proč to nejspíš není SVES nepřevedená na komory?

- SVES by se měla objevit i za prvním QRS komplexem ve skupině. Nemá důvod, aby se neobjevila.

- Předčasná P vlna se objevuje až po prodloužení PR intervalu. To se dá vysvětlit síňovým echem, ale
nedá se to vysvětlit SVES.

Takto by pak vypadal laddergram:

U prvního QRS komplexu je průchod AV uzlem příliš rychlý, aby se vzruch mohl dostat zpátky na
síně. U druhého QRS komplexu je ale už průchod AV uzlem pomalejší (prodlouží se PR interval) a
síňové echo může vzniknout. Jak číst laddergramy si můžete zopakovat ZDE.

Tím jsme vysvětlili prostřední část arytmie. Na řadě je zbytek. Nejprve se podíváme na poslední
skupinu, neboť vidíme její začátek a to nám usnadní interpretaci:

Vidíme jen tři QRS komplexy a po nich další pauzu. Tyto tři QRS komplexy jsou pravidelné a jejich frekvence je cca 95/min:

P vlny jsou pravidelné a jsou negativní (opět) ve II. svodu. Co je ještě zajímavější, PR interval se prodlužuje až jeden QRS komplex vypadne. Tentokrát se Wenckebachova perioda dokončila:

Jenže jak tento rytmus vzniknul?

• První možnost je junkční únikový rytmus. Při této frekvenci (95/min) by byl akcelerovaný. U junkčního rytmu bychom ale pravděpodobně neviděli prodlužující se PR interval.
• Další možností by byl ektopický síňový rytmus. Ten by vycházel z oblasti blízko AV uzlu, jelikož je P vlna negativní ve II. svodu. A možné to samozřejmě je.
• Jenže vzhledem k tomu, že na stejném EKG se vyskytují síňová echa, mohlo by jít o něco jiného. Síňové echo nám totiž říká, že v AV uzlu jsou dvě cesty, z nichž jedna je schopná vést zpět na síňě. A to je perfektní prostředí pro vznik re-entry.

• Stává se, že síňové echo spustí re-entry a to takto:

1. Vzruch se šíří AV uzlem zpět na síně (vzniká síňové echo).
2. Síňové echo aktivuje síně (vzniká negativní vlna P).
3. Tento vzruch se ze síní zase vrácí do AV uzlu a převádí se klasicky na komory.
4. V AV uzlu opět vznikne síňové echo a re-entry okruh se sám udržuje. Viz dále.

Pokusím se to osvětlit pomocí laddergramu.

• Pro usnadnění pochopení jsem označil jednotlivé QRS komplexy čísly. Je důležité pochopit, že v AV uzlu jsou zde dvě cesty. Jedna z nich vede vzruch klasicky ze síní na komory (tučně).
• Druhá z nich vede vzruch zpětně na síně (retrográdně) a umožňuje tak vznik síňového echa a udržování re-entry. Je označená přerušovaně.

1. QRS komplex: Síňové echo nevzniká, vzruch jde AV uzlem příliš rychle.

2. QRS komplex: PR interval se prodloužil a vzniklo síňové echo (přerušovaně).
Síňové echo aktivuje síně (vzniká negativní P vlna za 2. QRS komplexem).
Stejný vzruch se ze síní vrací zpět do AV uzlu a to do klasické cesty (tučně), která míří do komor.
Na komory se ale v tomto místě vzruch nepřevedl, zřejmě proto, že komory jsou ještě v refrakterní
fázi (je příliš brzo po předcházejícím QRS komplexu).
Vzruch se ale dokázal dostat do retrográdní (přerušované) cesty v AV uzlu a vrací se zpět na síně,
které aktivuje, vzniká negativní P vlna před 3. QRS komplexem.

3. QRS komplex: Vzruch ze síní jde AV uzlem v klasické (tučné) cestě a aktivuje komory - vzniká
tak 3. QRS komplex. Cestou AV uzlem se opět odpojí síňové echo (přerušovaně) a vrací se zpět na
síně - re-entry se udržuje.

4. QRS komplex - re-entry se udržuje, ale PR interval se prodlužuje.
5. QRS komplex - re-entry se udržuje, ale PR interval se opět prodloužil.
6. QRS komplex - nevzniká, protože AV uzel se tak unavil, že nepřevedl vzruch ze síně na komory.
Skončil tak Wenckebachův cyklus. AV uzel také už nepřevedl vzruch zpětně a tím ukončil re-entry.

Tím jsme vysvětlili velkou část této arytmie. Schází nám první skupina QRS komplexů.

Všimněte si, že první skupina QRS komplexů vypadá velmi podobně jako poslední skupina:

QRS komplexy mají stejnou frekvenci v obou skupinách. P vlny jsou v obou skupinách negativní.
V první skupině se PR intervaly také postupně prodlužují, až se jedna P vlna nepřevede.

Téměř jistě můžeme říct, že tato skupina vznikla stejným mechanismem jako skupina poslední.
Stabilní frekvence všech těchto QRS komplexů je další argument pro re-entry mechanismus
arytmie.

Zbývá už jen doplnit laddergram celého EKG. Dráhy v AV uzlu jsou opět označené stejně:

• Klasická cesta, která vede ze síní na komory je tučně.
• Retrográdní cesta, která vede zpětně na síně je označená přerušovaně.

Sinusový rytmus s potenciálem pro AV blok 2. stupně, typ Mobitz I (Wenckebach), který je
narušený síňovým echem, které spouští re-entry rytmus, který je ukončený AV blokem 2. stupně,
typ Mobitz I (Wenckebach). Fascinující arytmie, nemyslíte?

Co nám to říká? Že tento pacient má nejspíše „nemocný“ AV uzel. To způsobuje jeho palpitace a
vysvětluje také všechny změny na jeho EKG. Naše podezření by bylo vhodné potvrdit při
elektrofyziologickém vyšetření.

Další příklady síňového echa najdete ZDE a ZDE.


Děkuji za pomoc s interpretací prof. Grauerovi a 이우석  za poskytnutí EKG.