(POKROČILÍ) Dvojčata

Dnes je to jen krátký rytmus z této kazuistiky a přesto je velmi zajímavý.

68letá pacientka s palpitacemi. Kdo si poradí s jejím EKG? Je přítomen AV blok? A jestli ano - který?
(toto EKG zobrazuje II. svod)

Rozebereme si toto EKG podrobně. Snad to vysvětlím srozumitelně. 

Abychom mohli arytmii interpretovat, musíme začít od toho co víme jistě. Vidíme, že rytmus je nepravidelný. QRS komplexy jsou po většinu doby po dvojicích. Poslední tři QRS komplexy již po dvojicích nejsou:

Vidíme, že nepravidelnost není čistě náhodná. Je to pravidelná nepravidelnost, alespoň ve větší části EKG. Takovéto dvojice nejčastěji vznikají dvěma mechanismy.

• Extrasystolami (supraventrikulární/komorová bigemínie, nebo nepřevedené SVES)
• AV blokem 2. stupně

Nyní si označíme P vlny, které jsou jasně zřetelné:

Tyto P vlny jsou pozitivní ve II. svodu a u všechny mají stejný PR interval. Už víme, které QRS komplexy jsou velmi pravděpodobně sinusového původu.

• Je přítomný AV blok 2. stupně? Kdyby zde byl AV blok, museli bychom vidět pravidelné P vlny, z nichž některé by byly nepřevedené na komory. Ale my takové P vlny nevidíme. Není zde tedy AV blok.
• To znamená, že nejpravděpodobnější je bigeminie. Zbývá rozhodnout, zda je supraventrikulární nebo komorová.

Podle mě se jedná o síňovou bigeminii, a to z těchto důvodů:

• QRS komplexy extrasystol jsou štíhlé. Bylo by lepší mít 12svod, abychom měli jistotu.
• Tvar extrasystol je podobný sinusovým QRS komplexům. Všimněte si ale, že jednotlivé extrasystoly se mezi sebou liší. To je nejspíš způsobené tím, že nepřichází do komor ve stejnou dobu po sinusových QRS komplexech:

                                     Rozdíl je nejlépe vidět mezi těmito dvojicemi. 

• P vlny extrasystol jsou pravděpodobně ukryté v předcházejících QRS komplexech. Menší QRS komplexy mají zřejmě negativní P vlnu. Větší komplexy snad pozitivní.
• Kvůli artefaktu těžko říct. Tato část je pouhá spekulace.

Ohledně zajímavé teorie Magdy A., která přemýšlela o možnosti parasystolie:

Ačkoliv mohou rozdílné vzdálenosti extrasystol od sinusových komplexů ("coupling intervaly") naznačovat tzv. "parasystolii", proti mluví:

1. Extrasystoly mezi sebou při měření kaliperem nejsou pravidelné.
2. Parasystolie je velmi vzácná. Je mnohem větší pravděpodobnost, že se jedná o síňovou bigeminii.
3. Různé P vlny svědčí proti jednomu ektopickému ložisku (pokud jsem P vlny správně rozlišil).
4. QRS číslo 11 je sinusový a narušuje bigeminii. Kdyby šlo o parasystolii, extrasystoly by se měly objevovat dál. Ektopické ložisko je u nich izolované od zbytku síní. A tak by je zrychlený sinusový rytmus neměl "vyřadit z provozu".
5. Na rozpoznání parasystolie by bylo potřebné delší EKG. (Jak správně Magda A. napsala.)

Nakonec laddergram, který by měl osvětlit celý mechanismus v EKG. Jak číst laddergramy?

Konečná interpretace

Sinusový rytmus se síňovou bigeminií. Síňová bigeminie je přerušena zrychlením sinusového rytmu od 11. QRS komplexu.