(POKROČILÍ) STEMI zadní stěny

Tento článek si také můžete stáhnout ve formátu PDF.


STEMI spodní stěny vídáme na EKG často. Poznat ho většinou nedělá větší obtíže.
Kvůli společnému cévnímu zásobení (uzávěr a. coronaria dextra, nebo ramus circumflexus) jej často doprovází STEMI pravé komory (probereme v příštím příspěvku) a také STEMI zadní stěny. V tomto případě není až tak důležité, abychom jej poznali, jelikož pacienta s akutním infarktem dolní stěny stejně pošleme na katetrizaci a tam se vyřeší i případné STEMI zadní stěny.
V případě infarktu pravé komory je to jinak, ale o tom až příště.

• Jenže STEMI zadní stěny se vyskytuje i samostatně (a není to malé číslo = cca 4% všech STEMI). Navíc je dost snadné splést si ho s anteroseptální ischemií.
• A to už je problém -> je velký rozdíl v tom, jakou nasadíme léčbu.

• Proto kdykoliv uvidíte na EKG deprese ST v pravých hrudních svodech (V1-V3) myslete krom anteroseptální ischemie i na STEMI zadní stěny. (ST deprese v  těchto svodech samozřejmě mohou způsobit i další stavy, jako hypokalemie nebo blok pravého raménka Tawarova - ale o těch jindy)

Ukazuje se, že ischemie se kupodivu často nelokalizuje "na cévu" jako STEMI, ale všeobecně se objevuje častěji ve spodních a laterálních svodech. Pokud tedy vidíte ST deprese ve V1-V3, podezřívejte spíše infarkt zadní stěny!


Proč ve V1-V3?

Klasické hrudní svody (V1-V6) na zadní stěnu srdce "nevidí". V1-V3 jsou ale umístěné naproti zadní stěně a skrz srdce ji "vidí", takže nahrávají zrcadlový obraz infarktu zadní stěny. To znamená, že místo patologického Q zobrazují vysoké R a místo elevace ST ukazují depresi ST úseku. Krom toho mají častěji pozitivní T vlny místo negativních.

STEMI spodní a zadní stěny - ST elevace a patologické Q ve II, III, aVF se zrcadlovou depresí ST v aVL
                                   a vysoké kmity R, ST deprese a pozitivní vlna T ve V1-V3 Zdroj.

• Naše podezření si můžeme potvrdit i přesunutím svodů do pozic V7, V8, V9. Vzniknou tzv. "zadní svody".
• Pokud ve V7-V9 uvidíme ST elevace, máme diagnózu STEMI zadní stěny potvrzenou. Mimochodem, ST elevace zde nemusí být vysoké. Stačí elevace 0,5 mm.

V pravých hrudních svodech (V1-V3) vidíme vysoké R kmity, ST deprese a pozitivní T vlny.
 Diagnózu STEMI zadní stěny jsme si potvrdili v přidaných svodech (V8, V9) z oblasti pod levou lopatkou, kde vidíme patologická Q a hlavně ST elevace. Zdroj.

P.S. Můžete tak například poznat i infarkt zadní stěny staršího data. Vidíme pouze vysoké R kmity ve V1-V3. Je možná záměna s hypertrofií pravé komory. Více informací najdete v této kazuistice.

Jak "zamachrovat" před kolegy?

Zkuste si jednoduchý trik. Jakmile vidíte infarkt spodní stěny, otočte papír EKG a podívejte se proti světlu. Pokud tam bude i infarkt zadní stěny, ve V1-V3 uvidíte ST elevace, patologická Q a inverzi T vlny.

Příklad:

V levé polovině obrázku vidíme STEMI zadní stěny. V pravé polovině pak stejné EKG, ale otočené a zobrazené "proti světlu".
Tvar STEMI je najednou velmi dobře vidět.












Revidováno a upraveno 7.7.2013                                                                            Jan Štros