(POKROČILÍ) Jak poznat STEMI pravé komory?

Tento článek si také můžete stáhnout ve formátu PDF.


V minulém článku jsme řešili, na jaké věci si dát pozor u STEMI spodní stěny. Přišel čas podívat se podrobněji právě na jednu z nich - infarkt pravé komory.

Doprovází infarkt spodní stěny poměrně často, kvůli společnému cévnímu zásobení z a.coronaria dextra. Můžeme ho samozřejmě odhalit pokud na něj myslíme a u všech STEMI spodní stěny doplníme pravostranné hrudní svody (V1R-V6R). Dávají se do stejných míst jako levostranné hrudní svody (V1-V6), ale na opačnou stranu hrudníku. Hledáme ST elevaci v jakémkoliv z nich. Ale nemusíme to dělat pokaždé.

Pravostranné hrudní svody. Zdroj.

Důležité je vědět, že pacientům se STEMI pravé komory bychom neměli dávat nitráty a další léky snižující preload. Pokud totiž pravá komora kvůli infarktu funguje špatně, do levé komory se krev dostává hlavně pomocí preloadu. Krev z vena cava inf. a sup. se "tlačí" skrze špatně fungující pravou komoru do plic a dále do levé síně a nakonec do levé komory.
Pokud podáme pacientovi s infarktem pravé komory nitroglycerin, může mu velice rychle klesnout preload, krev se přestane dostatečně "tlačit" do levé komory a rychle klesne krevní tlak.

Efekt nitroglycerinu sice trvá jen cca 5 minut, ale pokles tlaku je pro pacienta velmi nepříjemný. Navíc můžeme snížit tepový objem, který pak chybí v koronárních tepnách a rozsah infarktu tak můžeme zvětšit. Tak proč raději nenatočit EKG s pravostrannými hrudními svody? Nebo si pořádně prohlédnout klasické levostranné svody? I na nich se totiž často dá STEMI pravé komory poznat.

Jak častý je infarkt pravé komory?

• Komplikuje až 40% případů STEMI spodní stěny. 
• Samostatný je extrémně vzácný. 

POZOR! u infarktu pravé komory jsou elevace ST úseku v pravostranných svodech pouze přechodné a u poloviny pacientů do 10 hodin zmizí!

Jak na to?

Držíte v ruce EKG se STEMI spodní stěny? Pořádně se podívejte na hrudní svody. Krom toho, že v nich můžete objevit STEMI zadní stěny, můžete najít i známky STEMI pravé komory.

K diagnóze stačí:

• BUĎ deprese ST úseku ve V2 a k tomu elevace ST úseku nebo isoelektrický ST úsek ve V1
• NEBO ST elevace ve III větší než ve II a zároveň ST elevace ve V1 (III je lépe nasměrován na pravou komoru než II.svod a proto může vidět ST elevace lépe.)

STEMI spodní stěny s ST elevacemi ve II, III, aVF s patologickými Q ve III a aVF.
Dále infarkt pravé komory s ST depresí ve V2, isoelektrickým úsekem ve V1 a ST elevací v pravostranném svodu V4R.
Navíc je ST elevace ve III větší než ve II, což jen potvrzuje naši diagnózu.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

Proč zrovna V1 a V2?

Můžete si to představit tak, že svod V1, který je nejvíce vpravo na hrudníku, snímá pravou komoru a proto má ST elevaci. V2 už sleduje septum, a zachycuje z pravé komory už zrcadlové změny = ST depresi. 

Další příklad infarktu pravé komory. Opět vidíme STEMI spodní stěny a
infarkt pravé komory prokázaný elevacemi ST ve III. svodu většími než ve II.svodu a elevací ST úseku ve V1.

A poslední příklad:

STEMI spodní stěny + STEMI pravé komory dokazuje ST elevace ve III.svodu větší než ve II. svodu, elevace ST úseku ve V1 a deprese ST úseku ve V2.
Zdroj.

To nejdůležitější:

• U všech STEMI spodní stěny pořádně prohlédnout svody V1 a V2. 
• Při pochybnostech vždy udělat pravostranné svody a pokud je infarkt pravé komory přítomen, nepodávat léky které snižují preload (např. nitráty).

Revidováno a upraveno 12.7.2013                                                                  Jan Štros