neděle 22. července 2012

(TIPY A TRIKY) Valsalvův manévr

Tento článek si můžete stáhnout i ve formátu PDF.


Co je Valsalvův manévr?

Valsalvův manévr je usilovný výdech proti uzavřené glottis, nebo proti uzavřenému nosu a ústům. Zvyšuje se při něm hrudní i břišní tlak. Jako první ho popsal ital Valsalva pro otevírání Eustachovy trubice - např. kvůli odtoku hnisu ze středního ucha.
Zdroj: www.valsalva.org


Jak na to?

Je hodně možností, jak Valsalvův manévr provést. Ne všechny jsou ale vždy vhodné.

  1. Požádáme pacienta, aby tlačil "jako na stolici". Tento způsob bývá v učebnicích nejčastěji. Ovšem někdy se obtížně pacientům vysvětluje a např. u těch s průjmy může i skončit "špatně".
  2. Také můžeme pacienta požádat, aby proti zavřeným ústům dlouho a silně vydechoval, jako když se nafukuje balónek nebo jako když se hraje na trubku. 
  3. Pokud má pacient např. trauma v obličeji, můžeme použít další z variací Valsalvova manévru. Varujeme jej, že mu budeme tlačit rukama na břicho a požádáme, aby tlačil proti nám břišními svaly. Postupně zvyšujeme tlak. Většinou bude třeba velká síla a budeme se muset do pacienta opřít svou vahou - břišní svaly jsou dost silné.
  4. Velmi zajímavou možností je použítí injekční stříkačky - samozřejmě bez jehly. Požádáme pacienta, aby do ní foukal takovou silou, aby pohnul pístem. V článku v Emergency Medicine Australia zdokumentovali, že pokud pacient pohne pístem desetimililitrové stříkačky, vytváří tak ideální tlak pro Valsalvův manévr (cca 40 mmHg). U větších stříkaček je pohnutí pístem příliš snadné a u menších naopak příliš náročné. 
Injekční stříkačka s objemem 10 ml je ideální.



K čemu je dobrý?

Valsalvův manévr patří k vagovým manévrům a je bezpečnější než masáž karotidy.
Proč?
Zvláště u starších lidí s aterosklerotickými pláty v karotidě hrozí nebezpečí porušení plátu a následné CMP. Toto riziko sice není velké, ale i tak je dobré jej eliminovat.

V kardiologii ho můžeme (mimo jiné) použít:
  • Na ukončení běhů supraventrikulárních tachykardií, jako je AVNRT. (arytmie s re-entry okruhem v AV-uzlu -> aktivace n. vagus zpomalí vedení AV uzlem a tachykardii zastaví) Zjednodušeně řečeno: Valsalvův manévr nejprve sníží tlak v aortě, což stimuluje sympatikus a zvýší se tepová frekvence. Po skončení usilovného výdechu se tlak v aortě zase zvýší a spustí n. vagus, který zpomalí tepovou frekvenci. A právě tím může supraventrikulární tachykardii zastavit.
  • Při tachykardii se špatně hodnotí vztah P vln a QRS úseků i ST elevace. Užitečné může být i zpomalení tachykardie u flutteru síní, kdy se "ozřejmí" flutterové vlnky nebo u fibrilace síní kde se zvýrazní nepravidelnost srdeční frekvence. Přesnější je i měření QT intervalu.
  • Dá se také použít při diagnostice šelestů. Tlak v hrudníku se zvýší - nejprve se tak vyplaví více krve z plic do LK a přechodně se zvýší tepový objem. Po chvíli se naopak průtok srdcem sníží, protože do hrudníku přitéká méně krve (tlak v hrudníku zabraňuje normálnímu žilnímu návratu) = snižuje se preload. To znamená, že většina šelestů se sníží - méně krve, méně zvuku. Např. aortální stenóza, stenóza tricuspidální chlopně apod.
  • Naopak se zvýší hlasitost šelestů u hypertrofické kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu a u prolapsu mitrální chlopně.
  • Zvýraznění defektu septa síní při echokardiografickém vyšetření.

Příklad použití Valsalvova manévru. Ukončení běhu AVNRT.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com







Zajímavost: Podání adenosinu se někdy přezdívá "Chemický Valsalvův manévr".


Pozn. Na Kardioblogu jsme se jednou pokusili vyjmenovat co nejvíce použití Valsalvova manévru - a to i mimo kardiologii. Je to opravdu dlouhý seznam. Diskuzi si můžete přečíst ZDE.


Kdy ho nesmíme použít?

Neměl by se provádět u pacientů s většími ztrátami krve. Dále u pacientů s glaukomem, nebo s retinopatií (může dojít ke krvácení do sítnice).
Nic se nemá přehánět...


Revidováno a upraveno 14.7.2013                                                                         Jan Štros

2 komentáře:

  1. Super článek.. jen dotaz, myslíte si, že může pomoci i masážní podložka? Třeba jen jako doplněk?

    OdpovědětSmazat