(ZAČÁTEČNÍCI) Jak je ovlivněna interpretace EKG raménkovými bloky?

V minulém článku jsme se naučili poznat bloky pravého i levého Tawarova raménka. Dnes se podíváme proč vznikají a jak mění interpretaci EKG.

Poslední dobou je na blogu trošku přeblokováno.

Jak vznikají raménkové bloky?

Raménkové bloky mohou být způsobeny lecčím. Je důležité vědět, že se málokdy objeví ve zdravém srdci. Je mnohem větší pravděpodobnost, že srdce s blokem je organicky poškozené. Jejich výskyt logicky stoupá s věkem.

BLRT se dělí na kompletní BLRT, nekompletní BLRT (QRS kratší než 120 ms) a na levý přední a levý zadní hemiblok, které probereme v samostatném článku.
Nejčastější příčiny BLRT jsou:

• Aortální stenóza
• ICHS
• Hypertenze
• Dilatační kardiomyopatie
• Infarkt přední stěny
• Degenerativní choroby, které přednostně ničí převodní systém (např. Lenegrova choroba)
• Hyperkalémie
• Otrava digoxinem

Nejčastější příčiny BPRT se částečně kryjí s příčinami BLRT. Sice se v učebnicích někdy tvrdí, že jsou časté u zdravých mladých lidí, ale težko říct, kolik je na tom pravdy. Například v Rotmanově studii z roku 1975 vyšetřili 237 000 mužů mladších 30 let a BPRT nalezli u pouhých 394 z nich. To je 0,2%.

Rozlišujeme 2 typy bloku pravého raménka. Samozřejmě se mohou objevit i souběžně.
Pokud je raménko poškozeno v hned po odstupu z Hisova svazku, mluvíme o proximálním BPRT.
Pokud jsou poškozeny terminální větve pravého raménka, mluvíme o distálním BPRT.

Proximální BPRT má dobrou prognózu, zatímco distální blok ukazuje spíše na pokročilý degenerativní proces.

Nejčastější příčiny bloku pravého raménka:

• Hypertrofie pravé komory
• Cor pulmonale
• Plicní embolie
• ICHS
• Reumatické postižení srdce
• Myokarditida
• Kardiomyopatie
• Degenerativní choroby převodního systému
• Vrozené srdeční vady (např. defekt septa síní)

Poškození ramének tak může způsobit ucpání jejich cévního zásobení (ICHS), nebo nadměrné roztažení myokardu, kterým procházejí (dilatační kardiomyopatie, cor pulmonale, apod.). 

Samozřejmě je mohou poničit i záněty (myokarditida) a další procesy.

Zajímavý případ bloků jsou raménkové bloky závislé na frekvenci. Tawarovo raménko je sice nemocné, ale při pomalé srdeční frekvenci ještě převod vzruchu zvládá dobře a tak až při vyšších frekvencích vzniká obraz raménkového bloku.

Příklad BLRT závislého na frekvenci. Při pomalé frekvenci je tvar QRS normální. Jakmile je frekvence rychlejší, QRS se deformuje a vzniká obraz bloku levého raménka.
Zdroj.

Jak ovlivňují raménkové bloky interpretaci EKG?

Přišel čas zmínit další charakteristické změny u raménkových bloků, které nás u jejich rozlišení až tolik nezajímaly, ale jsou důležité z jiného důvodu. Znesnadňují nám totiž interpretaci EKG. Jsou to změny ST úseku a T vln.

Blokáda levého raménka Tawarova

U BLRT vzniká tzv. diskonkordance ST úseků a T vln. To znamená, že za QRS komplexem, který je pozitivní, následuje deprese ST úseku a negativní T vlna. Naopak za negativním QRS komplexem následuje elevace ST a pozitivní T vlna. Tyto změny jsou u BLRT ve všech svodech.

Za negativním QRS komplexem ve V1 následuje elevace ST a pozitivní vlna T.
Za pozitivním QRS komplexem ve V6 následuje deprese ST a negativní vlna T.
Tento stav označujeme jako diskonkordance ("nesouhlasnost").
Zdroj.

U BLRT tak krom toho, že nepoznáme staré infarkty (kvůli změnám QRS komplexu patologická Q nejdou hodnotit), nepoznáme ani NONSTEMI (nelze hodnotit ST deprese). Lze ale hodnotit STEMI, což je pro nás nejdůležitější. Bohužel se to všeobecně moc neví.

Více o tom, jak poznat STEMI u bloku levého Tawarova raménka najdete v tomto článku.

Jak správně poznat blok levého raménka si můžete zopakovat v tomto videu:

Blokáda pravého Tawarova raménka

U BPRT vznikají podobné změny ST úseku a T vlny. Nemusí být ale ve všech svodech.

Objevují se hlavně ve svodech V1-V3, kde se vídáme diskonkordantní ST deprese a negativní vlny T.

To může imitovat ischemii a měli bychom o tom vědět. V diferenciální diagnostice je nutné od BPRT odlišit syndrom Brugádových.

Podíváme se ještě na několik bloků. Tentokrát si prohlédněte hlavně změny ST úseků a T vln.

Blok pravého raménka. Změny ST a T nejsou tak specifické jako u levého bloku.
Např. ve V3 je T vlna pozitivní, tzn. konkordantní s QRS komplexem, který je také pozitivní.
Zdroj.

Blok levého raménka - vidíme diskonkordantní změny ST a T úseků.
 Nejlépe jsou vidět ve V1-V4, ale jsou přítomné difuzně.
Zdroj.

Další diskonkordantní ST úseky a T vlny a další BLRT.
Zdroj.

Klasičtější změny ST a T u BPRT. Vidíte, že jsou omezeny hlavně na V1-V3.
Zdroj.

Příště se mrkneme na něco zajímavějšího -> syndrom Brugádových (Brugada syndrom).